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Manaus, 20 de outubro de 2014 
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A importância das fibras para o paciente Diabético

A Importância das Fibras alimentares para o paciente diabético

Anna Christina Castilho
Nutricionista Clínica do IMeN – Instituto de Metabolismo e Nutrição
Especialista em Nutrição Clínica
Especialista em Fisiologia do Exercício pela UNIFESP/EPM.

Silvia Cristina Ramos
Nutricionista Clínica do IMeN – Instituto de Metabolismo e Nutrição
Pós Graduanda em Saúde Pública pela FSP/USP

Dr Daniel Magnoni
Médico Cardiologista e Nutrólogo
Chefe da Seção de Nutrição Clínica do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Secretário Geral da Federação Latino Americana de Nutrição Parenteral e Enteral
Diretor do IMeN – Instituto de Metabolismo e Nutrição

Dr. Celso Cukier
Médico Cirurgião do Aparelho Digestivo e Nutrólogo
Diretor do IMeN – Instituto de Metabolismo e Nutrição

Adriana Alvarenga
Nutricionista com pós graduação em nutrição clínica pelo ESPEN. Estagiária em terapia nutricional pelo Hospital Universitário de Maastricht

INTRODUÇÃO
Na última década a fibra alimentar tem despertado grande interesse e ocupado um lugar importante na literatura científica, sendo considerada parte vital de uma dieta saudável. Mas embora novas pesquisas têm demonstrado a importância de seu consumo, a qualidade da alimentação sofreu mudanças importantes, onde alimentos integrais foram substituídos por alimentos industrializados e refinados, o consumo de gorduras, açúcares e calorias aumentou e o de fibras diminuiu.
Diversos estudos epidemiológicos descrevem que as dietas com uma ingestão diminuída de fibras estão relacionadas com o aparecimento de certas enfermidades denominadas “ocidentais”, como Diabetes Mellitus, obesidade, doenças cardiovasculares, câncer de cólon, diverticulite, entre outras. Segundo pesquisadores, muitas dessas doenças poderiam ser prevenidas através da introdução das fibras na alimentação. Desde a década de 50 já foi possível observar em populações não submetidas aos progressos da industrialização de alimentos que essas doenças eram raras, ou mesmo, inexistentes.
A relação da fibra alimentar com a promoção da saúde, como é conhecida atualmente, foi introduzida há mais de 20 anos atrás por Denis Burkitt et al, em virtude de resultados favoráveis de pesquisas científicas desenvolvidos na África, onde observaram um padrão muito diferente de enfermidades infecciosas, relacionando-as com o hábito alimentar da população. Foi observado que a presença de algumas enfermidades intestinais era inversamente proporcional ao consumo de fibras alimentares, levantando a hipótese de que uma baixa ingestão teria um importante papel entre os fatores causadores das doenças. Desde então, vários trabalhos e pesquisas têm revelado e confirmado que a ingestão de fibras contribui para a manutenção da saúde e prevenção de doenças. Como resultado, profissionais de saúde, atualmente, enfatizam a importância do consumo adequado de fibras.
Em virtude de recentes resultados favoráveis de pesquisas, as fibras alimentares têm sido qualificadas como importantes aliadas à terapêutica de doenças. Considerada modernamente como alimento funcional, a fibra alimentar, desempenha no organismo, funções importantes, como intervir no metabolismo dos lipídeos e carboidratos e na fisiologia do trato gastrointestinal, além de assegurar uma absorção mais lenta dos nutrientes e promover a sensação de saciedade, a qual é arma contra a obesidade. Portanto, os efeitos fisiológicos dos diferentes tipos de fibras alimentares ultrapassam a regularização do trânsito intestinal, sendo hoje reconhecido seu papel na prevenção e auxílio ao tratamento de uma série de doenças gastrintestinais e metabólicas, entre elas Diabetes Mellitus
Essa monografia tem o objetivo de levar até você informações mais recentes sobre os avanços nas pesquisas com fibras alimentares e sua relação com Diabetes Mellitus.Sabemos que essa doença tem crescido vertiginosamente , representando hoje no Brasil aproximadamente 12 milhões de casos, com uma tendência de aumento nos próximos anos. Por isso, as fibras podem tornar-se um grande aliado na sua prevenção e principalmente um importante coadjuvante ao tratamento dos pacientes, contribuindo sobremaneira para a redução de suas complicações. Para fins de facilitar a compreensão, sobre como as fibras podem ajudar nesse combate ao Diabetes, vamos conhecê-las um pouco mais nesse início da monografia.

CONCEITO E DEFINIÇÃO

Segundo ASP e cols, a expressão “Fibra alimentar” foi utilizada pela 1ª vez em 1953, por Hilpley, cujo termo referia-se ao teor de Fibra Bruta, que não corresponde ao valor real de fibra alimentar dos alimentos.
Atualmente há muito debate sobre a definição mais apropriada para as fibras alimentares, sendo encontrada globalmente uma variedade delas. Inicialmente, as definições baseavam-se apenas nos métodos analíticos da AOAC (Association of OfficialAnalytical Chemists, USA) usados para isolar e quantificar as fibras alimentares.
Atualmente, a comunidade científica presente nas discussões do Codex Alimentarius, FDA entre outras instituições, têm se empenhado em apresentar novas definições, tendo como base os efeitos fisiológicos das fibras, bem como introduzindo novos tipos de fibras recentemente descobertas por novos métodos de análise e que são funcionalmente semelhantes às fibras. Dessa forma, isso auxiliaria na elaboração de rotulagens únicas em um mercado globalizado como é o de alimentos.
Mediante esse desejo da comunidade científica, uma nova definição também desenvolvida pela AOAC tem recebido atenção na América do Norte: “Fibra alimentar é a parte comestível de plantas ou análogos aos carboidratos que são resistentes à digestão e absorção pelo intestino delgado humano, com fermentação parcial ou total no intestino grosso. Fibras alimentares incluem polissacarídeos, oligossacarídeos, lignina e substâncias associadas às plantas. Fibras alimentares promovem efeitos fisiológicos, incluindo laxativos e/ou atenuação do colesterol plasmático e/ou atenuação da glicose sanguínea”

A definição acima proposta permite que “novas” fibras alimentares recentemente descobertas e tão importantes do ponto de vista fisiológico quanto as fibras já conhecidas, façam parte dessa categoria de nutriente. Podemos citar entre elas a Inulina, Frutooligossacarídeos (FOS) e Amido Resistente. Inulina e FOS são oligossacarídeos que não são digeridos pelas enzimas digestivas humanas e oferecem uma série de benefícios fisiológicos. Sabe-se hoje que parte do amido contido nos legumes, grãos e cereais também escapam da digestão pelas enzimas, sendo então conhecido como Amido Resistente, com efeitos fisiológicos semelhantes às fibras alimentares.
Independente da definição proposta a intenção tem sido de reconhecer e demonstrar os efeitos fisiológicos das fibras, reduzindo a ênfase na fibra alimentar como um mero constituinte do alimento que requer quantificação.


CLASSIFICAÇÃO
O termo “fibras alimentares” abrange uma grande variedade de substâncias com características próprias e diferentes propriedades, de acordo com suas estruturas químicas, físicas e biológicas, variando amplamente em sua solubilidade, viscosidade, capacidade para reter água e para ligar minerais e moléculas orgânicas. Tais características resultam em diferentes efeitos fisiológicos e classificações.
A classificação das fibras pode por exemplo ser baseada na sua estrutura ou na sua solubilidade.

Baseada na estrutura:
A maioria das fibras faz parte do grupo de polissacarídeos, Esses polissacarídeos demonstram uma vasta variedade de propriedades físicas e químicas e muitas delas são definidas de acordo com sua estrutura física nos alimentos. Em geral, as fibras diferem em:
- Número de monossacarídeos
- Tipo de monossacarídeos na cadeia polimérica
- Seqüência dos monossacarídeos na cadeia
- Presença de cadeias secundárias
- Tipo de ligações (alfa ou beta) entre os monossacarídeos

Sendo assim, uma clara distinção pode ser feita entre a classificação de fibras:

• Polissacarídeo amídico ou amiláceo:
Até bem pouco tempo atrás, acreditava-se que todo amido consumido era totalmente digerido pelas enzimas digestivas humanas e absorvido no intestino delgado.
Hoje está claro que parte do amido ingerido, pode ser encontrado não digerido no cólon. E a esta parte não digerida, conhecemos atualmente como “Amido Resistente”,.
• Polissacarídeo não amídico ou não amiláceo:
Polissacarídeos contendo monossacarídeos do tipo glicose, com ligações diferentes das existentes no amido (ligação do tipo beta, ao invés do tipo alfa), ou contendo monossacarídeos diferentes da glicose, como a xilose, arabinose, frutose, manose entre outros. Alguns exemplos desse tipo de fibras são a celulose, hemicelulose, gomas, mucilagens, pectina,

Baseada na solubilidade:

Outra forma de se classificar as fibras pode ser de acordo com sua solubilidade em água, onde a origem e a estrutura das fibras, determinam suas propriedades físico-químicas, bem como seus efeitos fisiológicos no organismo. Nessa classificação as fibras são divididas em 2 grupos distintos:

Fibras solúveis: Goma arábica, frutooligossacarídeos (FOS), inulina, pectina, mucilagens, goma guar, beta-glucan, psyllium;
Fibras insolúveis: Celulose, hemicelulose, amido resistente e lignina.
(Obs.: Lignina não é um carboidrato, mas sim um polifenol que faz parte da estrutura dos vegetais e por isso tem ação como fibra insolúvel, sendo assim classificado nessa categoria)

As fibras solúveis podem ser descritas na literatura como sendo aquelas altamente fermentáveis, já que sofrem grande ação da microflora bacteriana saudável do intestino, levando a fermentação e produção de ácidos graxos de cadeia curta (AGCC). Além disso, as fibras solúveis têm uma alta capacidade de viscosidade do conteúdo gástrico e formação de uma espécie de “gel” que retarda o esvaziamento gástrico, levando a uma série de efeitos fisiológicos benéficos. Veremos adiante que esses efeitos das fibras solúveis serão os responsáveis pela sua escolha na prevenção e auxílio ao tratamento dos pacientes diabéticos.

Já as fibras insolúveis podem sofrer fermentação, mas em muito menor grau. Dessa forma, podemos vê-las descritas como fibras de baixa fermentação na literatura. Mas elas também possuem efeitos fisiológicos benéficos e bastante desejáveis, como a incorporação de água levando a produção de fezes mais macias e volumosas, facilitando sua excreção e acelerando o trânsito intestinal.

Fibras solúveis versus fibras insolúveis:
Pelo fato das fibras solúveis e insolúveis terem efeitos fisiológicos complementares, pelo motivo dos alimentos possuírem diferentes tipos de fibras na sua composição, e por não ser possível avaliar com exatidão a proporção entre fibras solúveis e insolúveis nos alimentos com os métodos de análise existentes, têm levado à Academia Nacional de Ciências Americana a recomendar que os termos “solúvel e insolúvel” sejam gradualmente eliminados e substituídos pelos seus efeitos fisiológicos benéficos e específicos. Portanto, a velha discussão sobre qual a proporção ideal entre fibra solúvel e insolúvel torna-se inadequada, frente ao que hoje representam as fibras em uma dieta saudável e com diferentes fontes.

De acordo com a recomendação da FAO e do ponto de vista fisiológico, as fibras também podem ser classificadas em relação ao seu grau de polimerização: polissacarídeos estruturais (celulose, hemicelulose, pectina e amido resistente), polissacarídeos não estruturais (gomas e mucilagens) e compostos não polissacarídeos como lignina e outras substâncias .





ALGUNS EXEMPLOS DE TIPOS DE FIBRAS
Os alimentos possuem em sua composição diferentes tipos de fibras. Por isso, quando vemos as recomendações de instituições como American Dietetic Association e FDA, os pesquisadores indicam que se consuma uma variedade de fibras diariamente, já que não é possível saber se apenas um ou outro tipo é mais ou menos eficaz que outro. Parece que a combinação das mesmas em uma alimentação saudável é responsável por todos os benefícios descritos atualmente. Dessa forma, seguem abaixo informações sobre alguns tipos de fibras presentes nos alimentos, lembrando que existem ainda outros tipos que não estão sendo expostos nessa monografia:
Frutooligossacarídeos (FOS), Inulina e amido resistente
Inulina e FOS são encontrados na natureza em uma grande variedade de plantas, entre elas os aspargos, cebola, alho, alcachofra, alho poro, trigo e chicória.
A inulina é uma fructan com um grau de polimerização de 2 a 60 ou mais monossacarídeos. Ela consiste primariamente de uma cadeia linear de frutose com ligações do tipo beta.
O FOS é uma fructan com uma cadeia menor que a inulina, com um grau de polimerização de 3 a 10 monossacarídeos (Gurr & Asp, 1994; Englyst et al, 1995). Um final da cadeia é ocupada por uma molécula de frutose e o outro final é ocupado por uma molécula de glicose.

Recentemente, foi proposto classificá-las como fibras por apresentarem propriedades fisiológicas semelhantes às mesmas. . Tais substâncias, escapam à digestão pelas enzimas digestivas humanas e são fermentadas completamente no cólon, sendo consideradas fibras solúveis. Mas diferentemente das fibras solúveis tradicionais, apesar de serem altamente hidrossolúveis e fermentáveis elas não são viscosas.
A inulina e os frutooligossacarídeos têm recebido atenção principalmente pelos efeitos sobre a flora intestinal, pois dentre os benefícios da ingestão de FOS e Inulina encontramos: a proliferação de bactérias intestinais benéficas (bifidobactérias) e redução das patogênicas além da redução de seus metabólicos tóxicos e de enzimas patogênicas. Esse estímulo seletivo ao crescimento de bifidobactérias confere à inulina e FOS a função de prebiótico. Mas além desse efeito prebiótico da inulina e FOS, podemos também citar seus efeitos na redução da demanda de insulina pós prandial e glicose plasmática, redução da síntese de ácidos graxos, através da inibição de enzimas lipogênicas e regularização do trânsito intestinal em casos de diarréia ou constipação.

Amido Resistente
O amido resistente refere-se a substâncias (amido e produtos de amido) que não são absorvidas no intestino delgado de pessoas saudáveis devido diversos fatores que podem influenciar sua digestão. Sabe-se hoje que aproximadamente 10 a 35% do amido consumido não é digerido pelas enzimas digestivas humanas. Dentre os fatores para que isso ocorra, podemos citar sua própria apresentação física, além de fatores extrínsecos como tipo de processamento do alimento (cozimento, fritura, entre outros), mastigação, tempo de trânsito, pH, concentração de amilase e outras enzimas, quantidade de amido e outros componentes que influenciam sua digestão. Assim como FOS e Inulina, o Amido Resistente possui efeitos fisiológicos semelhantes aos da fibra alimentar. Parte deste amido é sujeito lentamente à fermentação bacteriana acontecendo na porção distal do cólon (ação como fibra solúvel) e outra parte é excretada através das fezes sem sofrer fermentação, mas contribuindo para o aumento do peso das fezes, tornando-as macias e volumosas (ação como fibra insolúvel).

Goma Arábica:
As gomas são uma cadeia de polissacarídeos com um número variável de monossacarídeos. Elas são consideradas como uma parte não estrutural das plantas e têm uma alta capacidade de formação de gel. Por essa razão, muitas vezes são utilizados pela indústria alimentícia com o objetivo de emulsificar ou estabilizar os alimentos.
A goma de acácia, também conhecida como goma arábica é uma goma obtida naturalmente e exsudada através de incisões no tronco de árvores das espécies Acacia senegal, Acacia seyal ou outras árvores de origam africana.
Reconhecida por suas propriedades ao mesmo tempo tecnológicas e nutricionais, a goma arábica é utilizada há 5000 anos em preparações cosméticas, na alimentação ou outros tipos de utilização. Historicamente, as populações africanas e indianas, por exemplo, utilizam a goma arábica por seus benefícios à saúde, especialmente no trato gastrintestinal. Ela é considerada uma fibra do tipo solúvel e por esse motivo, mantém os efeitos fisiológicos desse tipo de fibra.
Alguns trabalhos têm demonstrado um efeito sinérgico entre FOS e goma arábica quando presentes em uma mesma solução, potencializando o efeito bifidogênico.

Efeitos fisiológicos importantes:

Assim como as demais fibras, ela não é digerida pelas enzimas digestivas humanas e chega ao cólon intacta para ser metabolizada.
Ao contrário de outros tipos de fibras, a goma arábica, devido ao seu alto peso molecular, não possui efeito colateral laxativo, não contribuindo para um possível quadro de diarréia. Testes clínicos em seres humanos apresentaram boa tolerância em doses de até 50g/dia.
Mc Lean-Ross et al, demonstraram que assim como ocorre com o FOS e inulina, nenhuma goma arábica é encontrada nas fezes humanas quando consumida, indicando que esta é completamente fermentada pela microflora intestinal.
Graças a sua estrutura química altamente ramificada, dificilmente degradada pelas enzimas bacterianas, a fermentação da goma arábica é lenta e assim, a produção de gás é retardada e distribuída ao longo do cólon, sem provocar a sensação de inchaço e distensão abdominal. A produção de AGCC também é mais lenta e consegue atingir todo o cólon favorecendo seus efeitos fisiológicos positivos para toda a mucosa do intestino grosso, bem como para todo o organismo.

Polissacarídeo da soja:

O polissacarídeo da soja (PS) foi a fibra pioneira no acréscimo em produtos líquidos como dietas enterais e suplementos. Isso porque quando ela foi descoberta, verificou-se uma ótima estabilidade em meio aquoso, sem comprometimento da viscosidade.
O PS é obtido da parede interna do grão de soja. Ele não é nem a casca e nem o farelo do grão de soja. Ele é uma mistura de componentes celulósicos e não celulósicos, sendo a maior fração o componente não celulósico. Consiste de uma cadeia não linear contendo galactose, arabinose, glicose, xilose, frutose, ramnose e manose.
O PS é considerado uma fibra do tipo insolúvel já que possui aproximadamente 90 a 95% de fibra insolúvel e apenas 5 a 10% de fibra solúvel.Os efeitos fisiológicos do PS equivalem, portanto, aos observados com as fibras insolúveis.

Celulose:

Fibra essencialmente do tipo insolúvel, já que faz parte da estrutura das plantas. Substância orgânica mais abundante na natureza e o componente mais comum das paredes celulares das plantas. Encontrada em frutas com cascas, farinha de trigo e sementes.
A celulose é um polissacarídeo linear, de alto peso molecular, constituído pela junção de 300 e 15.000 unidades de glicose ligadas por ligação do tipo beta que é mais resistente e confere menor acessibilidade para a ação das enzimas digestivas.

Ela sofre apenas aproximadamente 10% de fermentação que ocorre na porção final do cólon, próximo ao reto. A grande proporção de celulose é excretada junto com as fezes, conferindo às mesmas, maior maciez e volume.
As propriedades mais importantes da celulose estão relacionadas com a suscetibilidade da molécula à hidrólise e, em segundo lugar, com sua capacidade de absorção de água.
Principais propriedades da Celulose
Retém água nas fezes
Aumenta volume e peso das fezes
Favorece peristaltismo do cólon
Diminui o tempo de trânsito colônico
Aumenta o nº de evacuações intestinais
Reduz a pressão intraluminal
Pode aumentar a excreção de zinco, cálcio, magnésio, fósforo e ferro.
Cooper Nutrición y Dietética, XVII ed. México:Iberoamericana, 1988; 28.
Capacidade de Fermentação e produção de AGCC pelas fibras alimentares

Todas as fibras dietéticas chegam ao cólon de forma inalterada, onde sofrerão fermentação pelas bactérias da microflora colônica saudável.
A fermentação total ou parcial da fibra no cólon não depende apenas do tipo de fibra, mas também da velocidade pela qual realiza-se o trânsito no trajeto do cólon..
Os principais produtos finais da fermentação das fibras são gases (CO2, H2 e CH4) e ácidos graxos de cadeia curta (AGCC), sendo acetato o mais abundante, seguido do propionato e do butirato. Todavia, suas proporções exatas dependem da estrutura química das fibras e da composição da flora intestinal.
Os AGCC curta são absorvidos pelo epitélio do cólon. Uma vez dentro do epitélio, transformam-se em fonte de energia, sendo usados como "combustível" preferencial dos colonócitos .
Atualmente se reconhece que os AGCC exercem papel fundamental no trofismo intestinal e, a fermentação colônica atraves das fibras para a sua produção tem significado clínico e efeitos metabólicos e sistêmicos importantes. Pesquisas mais recentes demonstram claramente que a maioria dos efeitos fisiológicos atribuídos às fibras alimentares relacionam-se diretamente a sua capacidade de fermentação e produção de AGCC.
Entre os efeitos fisiológicos dos AGCC podemos citar:
• Nutrição para os enterócitos, sendo o butirato a fonte preferencial
• Regulação da proliferação e diferenciação das células epiteliais na mucosa colônica;
• Aumento da circulação colônica;
• Redução do PH colônico com subseqüentes efeitos no balanço da microflora;
• Estimulação da secreção pancreática e outros hormônios intestinais;
• Promoção de absorção de sódio e água;
• Influência na motilidade intestinal;
• Multiplicação da microflora saudável, devido redução do PH colônico.
• O aumento de bactérias no cólon, resulta no aumento da massa microbiana o que conseqüentemente favorece o aumento do peso das fezes. Isso levará a uma excreção aumentada de produtos tóxicos, diminuindo os riscos de danos para a parede do cólon.





Fibras alimentares: Um grande aliado na prevenção e tratamento de Diabetes Mellitus
Como mencionado anteriormente, a população mundial, tem adotado hábitos que secundarizam a alimentação, levando-os a “comer mal e errado”. Dessa forma, percebemos ao longo dos anos que o mundo está ficando cada dia mais “diabético”. Diabetes Mellitus atualmente é uma doença respeitada não apenas pela sua freqüência elevada na sociedade, mas também porque em sua fase final compromete substancialmente a qualidade de vida do paciente. O grande descontrole metabólico devido a uma hiperglicemia crônica e fatores de risco para doenças cardiovasculares associados tornaram o Diabetes Mellitus um importante problema de saúde pública, uma vez que são envolvidos altos custos para seu tratamento e de suas complicações.
O paciente diabético, portanto, faz parte de uma síndrome, a qual se caracteriza pela presença de: Dislipidemia, Obesidade abdominal, hipertensão arterial, bem como a própria doença associada, sendo o quarto componente da Síndrome Metabólica. Dessa forma, se nenhuma medida for tomada no sentido de prevenir a instalação do Diabetes Mellitus, ou ao menos tratá-la quando presente, as complicações aparecerão mais cedo ou mais tarde, levando a um impacto desfavorável sobre a morbi-mortalidade destes pacientes. Segundo dados do Ministério da Saúde, bem como outras associações, como por exemplo a American Diabetes Association informam que Diabetes Mellitus é a 6ª. Causa mais freqüente de internações e contribui de forma secundária mas significativa para outras causas como cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, hipertensão arterial, entre outras.
Mediante esse panorama, o tratamento do Diabetes Mellitus inclui as seguintes estratégias:
Educação, modificações do estilo de vida que incluem a suspensão do fumo, aumento da atividade física e reorganização dos hábitos alimentares e, se necessário, uso de medicamentos.
No que diz respeito a metas da terapia nutricional estabelecidas pela American Diabetes Association, podemos citar:
1. Atingir e manter resultados metabólicos adequados, incluindo:
• Níveis de glicose sanguínea normais ou o mais próximo do normal, prevenindo complicações originárias da hiperglicemia
• Perfil lipídico e de lipoproteínas que reduzem as doenças macrovasculares
• Níveis pressóricos adequados que reduzem doenças vasculares
2. Prevenir e tratar complicações crônicas da doença – Prevenir e tratar obesidade, dislipidemias, doenças cardiovasculares, hipertensão e nefropatias

Segundo a American Dietetic Association, as fibras alimentares têm demonstrado grandes benefícios por manter a saúde e prevenir doenças (entre elas Diabetes Mellitus), agindo como um componente de uma terapia nutricional médica.
Dessa forma, mediante o estabelecimento das metas acima, como as fibras alimentares poderiam contribuir no sentido de combater ou minimizar as complicações associadas ao Diabetes Mellitus?
Quais seriam então as ações/efeitos fisiológicos das fibras alimentares, capazes de auxiliar na prevenção e/ou tratamento do Diabetes Mellitus?
Para responder a essas duas perguntas, vamos conhecer alguns efeitos fisiológicos das fibras alimentares segundo as pesquisas mais recentes:
Fibras alimentares e controle glicêmico:
A hiperglicemia crônica é um fator de risco bastante importante e tem relação direta com as complicações associadas ao Diabetes. Sua presença indica um descontrole metabólico intenso, que acarreta danos à microcirculação, levando a riscos acentuados de neuropatias, nefropatias e retinopatias. Portanto, o melhor controle glicêmico é crucial na redução das complicações e a maior parte das diretrizes de tratamento enfatizam este aspecto.
Consideráveis evidências demonstram que a adição de fibras alimentares altamente fermentáveis (solúveis) levam a um retardo do esvaziamento gástrico, da digestão e absorção de carbohidratos com benefícios imediatos no metabolismo pós-prandial de glicose. Estudos demonstram que o consumo diário e prolongado de dietas ricas em fibras alimentares melhoram significativamente o controle glicêmico e reduz o requerimento diário de insulina exógena.
Além do próprio retardo na digestão e absorção do carbohidrato devido a lentidão do esvaziamento gástrico e efeito protetor dos carbohidratos à ação de enzimas, podemos incluir um outro fator bastante importante, relacionado a modificação dos hormônios intestinais. No final da década de 90, foram feitas pesquisas relacionadas aos fatores hormonais e sua relação no controle glicêmico, sendo então descoberta a importância do hormônio GLP-1 (Glucagon Like Peptide-1).

O GLP-1 é um peptídeo derivado do Proglucagon, encontrado em grandes concentrações na mucosa do íleo distal e intestino grosso.

O GLP-1 é considerado um potente agente antidiabetogênico, porque estimula a secreção de insulina, inibe a secreção de glucagon e retarda o esvaziamento gástrico. Tudo isso ao final leva à redução da glicemia, permitindo melhor controle glicêmico nos pacientes diabéticos.

Por esses motivos, alguns pesquisadores têm adotado a conduta de administração de GLP-1 para os pacientes diabéticos na forma medicamentosa, tendo sido bastante descrito tais experiências no congresso europeu de diabetes em 2003.

Mas outros pesquisadores têm avaliado a relação entre a produção de GLP-1 através do consumo de alimentos, sendo, portanto, descoberto que dependendo da dieta ofertada, podemos encontrar uma maior ou menor produção de GLP-1.

As fibras solúveis altamente fermentáveis produzem grandes quantidades de AGCC, e esses AGCC são potentes estimuladores da secreção de GLP-1.

Para demonstrar esse efeito, em 1996, Gee et al, relatou em seus estudos que a concentração de peptídeos derivados de proglucagon estavam aumentados com a ingestão de fibras altamente fermentáveis, e diminuídas quando elas eram retiradas da dieta. Segundo suas observações, esse efeito é totalmente consistente com a capacidade de fermentação dessas fibras pela flora bacteriana e a subseqüente produção de AGCC no intestino grosso. Reimer et al em 1997 também relatou que RNA-m de proglucagon estava aumentado em ratos alimentados com dietas ricas em fibras solúveis altamente fermentáveis.

Tais achados levaram Massimino et al, a desenvolver um trabalho comparativo entre fibras solúveis altamente fermentáveis e fibras insolúveis de baixa fermentação e sua relação na produção de GLP-1 e demais efeitos conseqüentes dessa produção.

Esse trabalho foi experimental, randomizado e cruzado, com a utilização de cães, mas seus achados já são encontrados em humanos com resultados similares.

As dietas recebidas pelos cães eram isonitrogenadas e isoenergéticas.

Dieta HFF: Dieta contendo uma mistura de fibras privilegiando as fibras altamente fermentáveis; entre as fibras itar a polpa de beterraba, frutooligossacarídeos (FOS), goma arábica e outros tipos com seus respectivos nomes comerciais.

Dieta LFF: Dieta contendo fonte isolada de fibra de baixa fermentação - celulose

Resultados:

Efeitos no GLP-1, insulina e glicose no plasma:

Podemos observar na tabela abaixo nos respectivos gráficos:
A) Efeito da fibra altamente fermentável (HFF) na concentração de GLP-1 no plasma: Concentração maior após 30 e 90 minutos, quando comparada com consumo de LFF.
B) Efeito da fibra altamente fermentável (HFF) na concentração de insulina no plasma: Concentração maior após 90 minutos, quando comparada com consumo de LFF.
C) Efeito da fibra altamente fermentável (HFF) na concentração de glicose no plasma: Concentração menor após 30 e 90 minutos, quando comparada com consumo de LFF.
As diferenças encontradas foram significativas com p<0,05




Efeitos da dieta no proglucagon intestinal e concentração de GLP-1:

A ingestão da dieta HFF foi associada com maior concentração de RNA-m proglucagon no íleo e no cólon dos cães. A concentração pós-prandial de GLP-1 foi significativamente maior na mucosa dos cães que consumiram dieta HFF do que a dieta LFF.

Outro estudo, em humanos, conduzido em 2003 por Ylonen, K et al analisou também a relação entre fibras alimentares e resistência a insulina e tolerância à glicose em uma população de alto risco para Diabetes Mellitus Tipo 2. O consumo de fibras alimentares foi inversamente proporcional à presença de Resistência à insulina, dando a evidência que o seu consumo em altas doses é associado à melhora da sensibilidade à insulina e tem papel na prevenção de Diabetes Mellitus Tipo 2. Segundo discussões dos autores, a melhora da sensibilidade à insulina provavelmente se deve a 2 fatores: Primeiro as fibras alimentares promovem um controle do consumo alimentar, reduzindo a obesidade, fator esse relacionado diretamente a maior ou menor sensibilidade à insulina. Segundo, os efeitos benéficos das fibras no metabolismo de glicose podem ser resultado do retardo do esvaziamento gástrico e conseqüente retardo de absorção de glicose, sendo este efeito atribuído mais uma vez às fibras solúveis.







Complementando, segue abaixo uma tabela que representa claramente a diferença significativa na concentração de glicose, comparando-se com a presença de GLP-1 e placebo, em trabalho desenvolvido por Gutzwiller et al, em 1999. Como podemos observar, GLP-1 é capaz de manter o controle glicêmico em pacientes diabéticos.



Controle glicêmico versus Índice Glicêmico:

Outra propriedade atribuída às fibras alimentares, mas agora do ponto de vista de sua presença nos alimentos, é sua relação com o índice glicêmico (IG), ou seja, a capacidade do alimento em elevar demasiadamente ou não a glicemia de um indivíduo, de acordo com a qualidade e quantidade dos nutrientes presentes. As fibras alimentares reduzem o IG dos alimentos e isso pode ser explicado em parte pelas suas características estruturais (especialmente as fibras solúveis), que reduzem a hidrólise do alimento o qual as mesmas estão inseridas. O outro mecanismo que pode afetar o IG dos alimentos deve-se mais uma vez a sua capacidade de retardo do esvaziamento gástrico e demais efeitos associados já citados anteriormente.
Segundo estudos, a utilização do IG indica benefícios tanto preventivos, quanto no tratamento do diabetes. Um estudo prospectivo de 2000, conduzido por Liu S et al, demonstrou que uma alta carga glicêmica proveniente de carboidratos refinados aumentam os riscos de doenças cardiovasculares, independente dos fatores de risco conhecidos para essas doenças.
Juntunem KS et al em 2003 comparou o consumo de pães de centeio (rico em fibras) e pão branco com a finalidade de avaliar o papel das fibras na resposta pós prandial de insulina e glicose. Segundo seus resultados e discussões, foi confirmado que menos insulina é necessária para o controle pós-prandial de glicose após a ingestão de pães ricos em fibras, comparado com pão branco. Mas esse estudo também demonstrou que a menor secreção de insulina não é explicada pela quantidade de fibras presentes nesses pães, mas sim pelas diferenças nas propriedade estruturais dos 2 pães, sendo que as fibras, especialmente as solúveis proporcionam uma menor taxa de hidrólise, já que pães ricos em fibras possuem menos poros e possuem uma estrutura firme mecanicamente e não acessível às ações de enzimas, quando comparado aos pães brancos que possuem uma estrutura mais propícia à hidrólise pelas enzimas amilolíticas.

A tabela abaixo demonstra a % de hidrólise de pães de centeio ricos em fibras, comparativamente aos pães brancos e refinados. Como podemos comprovar, a presença de fibras reduz a capacidade de hidrólise pelas enzimas digestivas:

Concluindo, os mecanismos pelos quais a dieta rica em fibras solúveis altamente fermentáveis traz os efeitos fisiológicos benéficos relacionados a redução da resistência à insulina permanecem desconhecidos, mas os resultados encontrados são bastante promissores e passíveis de maior conhecimento em pouco tempo.

Portanto, o estímulo do consumo desse tipo de fibras pelos pacientes diabéticos com esse propósito é de suma importância, trazendo benefícios à longo prazo e contribuindo para a sua qualidade de vida.






Fibras alimentares e redução de doenças cardiovasculares
Com a instalação da Síndrome metabólica e a presença de Diabetes Mellitus, a doença cardiovascular passou a ser o maior alvo de preocupação entre os pacientes e profissionais de saúde, isso porque ela é a principal responsável pela redução da sobrevida do paciente diabético, aumentando consideravelmente a taxa de mortalidade. Os fatores de risco são exatamente os associados à Síndrome Metabólica: Hipertensão arterial, dislipidemias e a relação entre excesso de peso e diabetes.
Redução dos riscos de doenças cardiovasculares através do consumo de fibras alimentares, talvez seja o efeito fisiológico mais conhecido e aceito pela comunidade científica. São vários os estudos clínicos e epidemiológicos demonstrando a redução de doenças cardiovasculares com consumo de dietas ricas em fibras.
Um dos estudos mais referenciados publicado em 1999 pelo Journal of the American Medical Association demonstrou que o consumo de alto teor de fibras, particularmente de fontes como os cereais, reduz consideravelmente os riscos de doenças cardiovasculares. Foi um estudo epidemiológico, onde foram acompanhadas 68.782 mulheres, com idade entre 37 e 64 anos, durante 10 anos. Pesquisadores conseguiram mostrar que as mulheres, cuja dieta diária fornecia alto teor de fibras (aproximadamente 23g), comparadas com mulheres com dieta com baixo teor de fibras (aproximadamente 11,5g) tinham 23% menos riscos de desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Dado o tempo da pesquisa e número de indivíduos envolvidos, esse estudo foi considerado conclusivo para validar os efeitos benéficos de uma dieta rica em fibras.
Outro estudo bastante interessante, conduzido por Bazzano LA et al em 2003, procurou não apenas demonstrar os efeitos de uma dieta rica em fibras, ,mas também definir qual fibra seria a mais indicada para se conseguir tais resultados. Também se trata de um estudo epidemiológico, onde 9776 adultos foram acompanhados durante 19 anos. Concluiu-se que os indivíduos que apresentavam um consumo mais elevado de fibras solúveis, apresentaram menores riscos de doenças cardiovasculares.
Mas quais seriam os mecanismos de ação das fibras alimentares que levam a redução de dislipidemias e doenças cardiovasculares?
Os mecanismos de ação têm sido foco de muitas investigações e características como a solubilidade em água, viscosidade, fermentabilidade e tipos e quantidades de proteínas e tocotrienos associados têm sido explorados, como base para esses efeitos fisiológicos. Uma característica comum entre as fibras capazes de reduzir os níveis de colesterol, refere-se a sua alta capacidade de viscosidade no lúmen intestinal. Essa viscosidade parece interferir com a absorção dos ácidos biliares do íleo. Em resposta, o LDL-Colesterol é removido do sangue e convertido em ácidos biliares pelo fíagado para repor aqueles que foram perdidos através das fezes. Algumas evidências também indicam que mudanças na composição do pool de ácidos biliares acompanhado do consumo de fibras solúveis reduz a síntese de colesterol. Além disso, vale ressaltar mais uma vez, que o retardo no esvaziamento gástrico também reduz a digestão e absorção de gorduras.
Portanto, as fibras auxiliam os pacientes diabéticos, reduzindo as dislipidemias e conseqüentemente um de seus principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares.
A redução dos riscos de doenças cardiovasculares pode também estar relacionada a redução da obesidade e em contrapartida da hipertensão arterial, como veremos adiante..
Fibras alimentares e sua relação com a saciedade e redução da obesidade:
Existe uma grande associação entre excesso de peso e Diabetes Mellitus. Além de aumentar os riscos para a presença do diabetes, quando instalada, a obesidade também aumenta os riscos de complicações como as doenças cardiovasculares e o descontrole glicêmico e maior resistência à insulina. Estudos mais recentes demonstram que pequenas reduções de peso (5 a 10%) em pacientes diabéticos, são associadas com a melhora significativa dos níveis pressóricos e controle glicêmico, reduzindo diretamente os riscos de mortalidade.
Um estudo multicêntrico intitulado “The Coronary ArteryRisk Development in Young Adults – CARDIA – Study” foi publicado em 1999 e envolveu 2909 indivíduos brancos e negros, com idade média de 18 a 30 anos. Eles foram acompanhados durante 10 anos e seu objetivo era avaliar o papel do consumo de fibras e sua associação com níveis de insulina, ganho de peso e outros fatores de risco, comparados com outros componentes dietéticos. De acordo com o estudo, houve uma linear associação entre os níveis mais baixos e mais altos do consumo de fibras e o peso corporal dos indivíduos. Dietas ricas em fibras podem proteger contra a obesidade e doenças cardiovasculares pela redução dos níveis de insulina. Segundo conclusão dos pesquisadores, a recomendação de fibras, de acordo com o estudo, parece agir mais fortemente contra o ganho de peso, níveis altos de insulina e outros fatores de risco para as doenças cardiovasculares do que o consumo total de gordura total e de saturados na dieta.
Em estudo recente, Birketvedt et al mostrou o potencial de um suplemento rico em fibras na redução de peso de mulheres com IMC acima de 27,5 Kg/m2 que reduziram o peso significativamente, com uma perda de 8Kg após 24 semanas de estudo. Rigaud avaliou a influência da fibra sobre a perda de peso em indivíduos com IMC de 29,3 Kg/m2 e ao final do estudo, os pacientes perderam em média 5,5 Kg.
Normalmente alimentos ricos em fibras são processados mais lentamente e a absorção dos nutrientes ocorre em um período mais prolongado de tempo e além disso, esses alimentos têm uma tendência em ser menos calóricos o que limita espontaneamente o consumo de energia.
Mas estudos mais recentes apontam ainda para mecanismos mais complexos relacionados entre fibras alimentares, saciedade e perda de peso. Mais uma vez esse mecanismo parece ter relação direta com a modificação dos hormônios intestinais proporcionado pelas fibras solúveis altamente fermentáveis.
GLP-1 além de ser considerado um potente antidiabetogênico também tem demonstrado ser anorexigênico. Também nesse momento surge outro hormônio de interesse nesse assunto que é o Peptídeo YY. De acordo com estudos experimentais em ratos, quando fibras como FOS e inulina são ofertados há um aumento na concentração plasmática de GLP-1 e Peptídeo YY, gerando modificações do padrão de consumo dietético.
Em outro estudo publicado em 1999, Gutzwiller JP et al, avaliaram os efeitos de GLP-1 na promoção da saciedade em pacientes diabéticos tipo 2. Foi um estudo duplo cego, com infusão intravenosa de GLP-1 e solução salina como placebo. Quando a infusão começava, os pacientes recebiam alimentos para serem consumidos a vontade, até que se sentissem confortavelmente satisfeitos. Para reduzir seu conhecimento sobre quantidade dos alimentos, era servido um excesso de alimentos, sendo ao final calculado o que foi consumido. Os pacientes também precisavam expor seus sentimentos de uma forma subjetiva sobre fome ou sensação de saciedade que era sentida. De acordo com os resultados, os pacientes que receberam GLP-1 reduziram dramaticamente a quantidade de alimentos consumidos, consumindo 27% menos de calorias, como pode ser observado na tabela abaixo. Esses pacientes também descreveram precocemente que não sentiam fome e apresentavam-se satisfeitos, conforme pode ser observado nos gráficos abaixo:

Parâmetro Placebo GLP-1
Quantidade de alimentos (g) 377 (+-45) 268 (+-31)*
Consumo calórico (Kcal) 944 (+-99) 694 (+-79)*
Consumo de líquidos (ml) 441 (+-56) 360 (+-60)**
* P = 0,034 ** P = 0,011



Em 1998, Flint A et al, também estudou a promoção de saciedade e supressão do consumo energético em humanos, através do GLP-1, concluindo que ele melhorou a saciedade e reduziu o consumo energético e, portanto, ele possui um papel fisiológico regulatório do controle de apetite e calorias em humanos.
Quanto ao mecanismo proposto nesses dois estudos temos a seguinte discussão:
Um mecanismo proposto refere-se a sua capacidade de retardo do esvaziamento gástrico, que por si só já é capaz de limitar o consumo de calorias extras através de caminho neural ou endócrino, talvez associados com a distensão do estômago. Entretanto, foi observado que GLP-1 pode agir também por mecanismos adicionais que envolvem a ativação do cérebro. Segundo estudos experimentais em ratos, GLP-1 pode acessar o cérebro e portanto exercer seus efeitos via interação com fibras nervosas sensoriais.
Concluindo, o uso de GLP-1 em diabéticos normalmente tem seu foco no tratamento da glicemia, tendo recebido mais atenção dos pesquisadores nessa questão; mas indicações terapêuticas adicionais são possíveis. A maioria dos pacientes diabéticos apresentam-se com sobrepeso ou mesmo obesos e poderia ser útil o conceito de GLP-1 reduzindo o consumo calórico e promovendo saciedade precoce. Como vimos anteriormente, as fibras solúveis altamente fermentáveis são capazes de aumentar a concentração plasmática desse hormônio de uma forma natural, sendo então desejável seu consumo com o objetivo de modificar o padrão de consumo dietético dos pacientes diabéticos.



RECOMENDAÇÕES
Tanto a associação americana de diabetes (ADA) quanto a européia (EASD) enfatizam a importância do consumo de fibras pelos pacientes diabéticos, da mesma forma que é destacado para a população em geral, sendo reforçado o conceito do uso de fontes variadas.
Portanto, segundo a American Dietetic Association a população deveria consumir quantidades adequadas de fibras alimentares provenientes de uma variedade de alimentos vegetais. A ingestão recomendada por essa associação é de 25 a-35 g de fibras ao dia para adultos saudáveis. Ela também faz considerações voltadas especificamente aos pacientes diabéticos, abordando as vantagens do consumo de fibras solúveis.

CONCLUSÃO

Mediante o exposto, podemos concluir que a inclusão de fibras, especialmente as solúveis, no consumo diário de pacientes diabéticos é capaz de promover resultados positivos, garantindo o melhor controle glicêmico, redução de complicações associadas a doença e redução de peso. A alimentação diária através de cereais, frutas e legumes podem fornecer as fibras desejadas, mas nem sempre é possível consumi-las na quantidade e qualidade desejável. Por esse motivo, o uso de suplementos ricos em fibras solúveis pode ser uma ótima alternativa para o tratamento dietoterápico desses pacientes. Segundo a própria Associação dietética Americana, em certas situações terapêuticas, o uso desses suplementos podem ser necessários para alcançar a meta desejável de fibras diárias.


















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